食種も約束食事箋も、「とりあえずやりながら覚えて」と言われたけど、何も分かりません…。
給食施設が委託の為、ほとんど給食業務に関わりません。
正直、どんな食事が出ているのか分からないんです。どうしたらいいでしょうか？
しっかりと研修期間が取れればよいのですが、栄養科は日常業務で精いっぱいのところが多く、まとまって教える時間がないところも多いようです。
食種や約束食事箋について特に説明がなく、どんな食事があるのか分からないなんてことはありませんか？
『管理栄養士採用』として新卒で入ってこられた栄養士さん、給食の研修がない場合もありますよね。管理栄養士は人数が少ない為、入職したら即１人分という力を求められることが多いです。
直営給食では給食業務をやりながら学んだりすることが多いですが、給食施設が委託化しているところではすぐに栄養管理計画書作成や栄養指導をすることもあります。
その為、給食業務についての説明があまり行われていない状況になっていることも。
（実際、今の病院は給食が委託化している為、給食業務のオリエンテーション的なこともほとんどなく栄養指導中心に進められています）
それを受けて感じたことですが、
『食事内容が分からずに食事の指示は出せないだろうし、栄養管理も栄養指導もできないんじゃない？』です。
もし”できた”としても、それは間違った方向に進む可能性も大ではないか？と。
ですので、食種と約束食事箋について、とりあえず知っておいてほしいことについて書きました。
約束食事箋とは？
病院・施設内で食種別、成分別などによりあらかじめ投与量、食品構成などが決められている書類を『約束食事箋』という。
つまり、約束食事箋は院内で独自に取り決めている（＝医師と約束している）食事内容ということです。
食事箋とは
医師が発行する食事療法実施のための内容を指示した処方箋。
給食は食事箋に従って食事が提供される。
給食業務を習得するにはどうするか？
りんごが新卒で務めた病院は直営で、特にまとまった研修はなかったですが、厨房と事務室が窓越しだったため、調理を見学することはすぐにできました。
病院によっては、半日厨房に入らせて給食業務を行わせたり、病院・栄養科の規模にもよるので、大規模の直営病院では新人の数年は給食施設担当にするところもあるようです。
厨房業務は逆を言えば新人時代しかできない経験でもあります。私は最初に直営を経験できてよかったと思っています。
学び方は、その病院に合わせて行っていくしかありませんが、申し出ることも大切かもしれません。
例えば、
- 栄養科長に厨房に入らせてもらうように頼む
- 時間を見つけて厨房に入り、流れを見る。
- 検食を食べさせてもらう。（お金が発生する場合でも、食べる）
- 食事の時間に病棟へ行き、どんな食事が出ているかだけでも見る。
４は、特に厨房に入る機会がなさそうな時は、せめてここから行ってみましょう。刻み食・ペースト食がどのような食事かを見る機会にもなりますし、どのように食べているかも参考になります。
食種について
食種は大きく分けて、
- 一般食
- 特別加算食
に分かれています。
一般食
一般食とは、一般患者に対応した食事です。
一般食
一般食は以下のような名称で呼ばれたりします。
- 成人１・成人２・成人3・成人4・成人5・・・
- 成人A・成人B・成人C・・・
- 常食１・常食２・常食３・・・
ｴﾈﾙｷﾞｰ設定は、病院ごとの年齢・性別などの平均値から算出し、決定しています。
1200kcal、1400kcal 、1600kcal 、1800kcal 、2000kcalというように200kcalごとに数種類設定されていることが多いです。（その他、細かく設定されているところもあり）
その他、産科入院があるところでは、2300kcalくらいの常食を設定しています。
おやつや付加食でｴﾈﾙｷﾞｰを上げています。
学童・幼児食・離乳食
学童もｴﾈﾙｷﾞｰ設定が高いので、おやつや付加食を提供しています。
内容も年齢層に合った献立にする場合もあります。
全粥食
病院の全粥食対応者は、食欲低下・消化器症状の低下している方が多いので、揚げ物や不溶性食物繊維の少ない食事で提供することが多いです。
主食は全粥。副食は、常食より消化の良いものに下げて展開していることが多いです。
７分粥・５分粥・３分粥・重湯食
消化器術後の段階食として提供したりします。
全粥食では固くて食べにくい方にも提供することがあります。
ご飯から作る方法もありますが、病院では全粥を作っているので、全粥に水分をさらに加えて煮て作っていたりします。
分粥って普段作ったことがないと思うので、イメージだけでも持っていると良いでしょう。
嚥下調整食（ペースト食・刻み食・ソフト食）
これらも一般食です。嚥下機能に問題がある（噛めない・飲み込みにくい）方へ提供されます。
病院ごとに呼び方や、内容が変わります。
ペースト食はミキサー食と呼ばれるところもあります。
刻み食はその大きさにより、極刻み食というところもあります。
ソフト食はペースト食対応であったり、刻み食対応であったりします。
病院の約束食事箋がどのような分類になっているかを確認してみてください。
きっと、『嚥下調整食分類』という言葉が出てくると思います。それのどのコードに当てはまっているか？を確認してみてください。
日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021より
https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/classification2021-manual.pdf
特別加算食
特別加算食とは、診療報酬上加算対象となる治療上特定の栄養素等の増減を行うことで疾患治療の直接手段として提供される食事のことです。
特別加算食には、このような食事があります。
- エネルギーコントロール食
- 脂質コントロール食
- たんぱく質コントロール食
- 透析食
- 胃潰瘍食（低残渣食）
- 貧血食
その他としては、このような食事もあります。
- クローン病・潰瘍性大腸炎食
- 痛風食
- てんかん食
- 無菌食
- 特別な場合の検査食
基本的に、約束食事箋に示している食種については献立が作成されていなければならないという決まりがあります。
病院形態の違いにより、約束食事箋における食種や名称は異なります。
例えば、規模や急性期・慢性期の違い、総合病院や精神科・リハビリ系の病院と、役割や機能が異なるので、提供する食事内容が異なります。
それぞれについて説明していきます。
エネルギーコントロール食
- 糖尿病
- 妊娠糖尿病
- 高度肥満（BMI３５以上）
- 脂質異常症（空腹時：LDL140ｍｇ/dＬ、ＨＤＬ40ｍｇ/dＬ、またはＴＧ150ｍｇ/dＬ以上）
の症例等がある場合にこの食種に該当となります。
逆に『高血糖状態』などで診断が出てない場合は、非加算食になります。
炭水化物・脂質・たんぱく質のバランスがとれた食事です。
脂質コントロール食
脂質を20～30ｇ/日以下に設定していることが多く、揚げ物・油脂に使用量を控えめに調理しています。
- 脂質異常症（空腹時：LDL140ｍｇ/dＬ、ＨＤＬ40ｍｇ/dＬ、またはＴＧ150ｍｇ/dＬ以上）
- 膵炎や肝炎
で、提供されます。膵臓病・肝臓病・胆石等で指示が出る場合が多いですが、病態によって加算できる・できないがあるので、指示を見極めるのが管理栄養士の役割にもなります。
最初、わかりづらい場合は、課長や先輩と確認しましょう。
たんぱく質コントロール食
- 腎臓病（腎不全・慢性腎不全等）の方へ提供する食事です。
エネルギー・蛋白質・塩分量等が設定してある食事です。必要に応じて、カリウム・リン・水分制限を行います。
透析食
- 透析（腎不全・慢性腎不全等）へ提供する食事です。
エネルギー・蛋白質・塩分等量が設定してある食事です。必要に応じて、カリウム・リン・水分制限を行います。
胃潰瘍食
病院により、易消化食・術後食等、名称が異なる場合もあります。
- 胃潰瘍
- 胃など消化管の術後
の方へ、消化管に負担をかけない食事として設定されています。
内容は、不溶性食物繊維・油脂類・刺激物を控えた食事、生ものを控えてよく加熱…等の献立となっています。
必要に応じて、分割食（６回食・５回食）を行います。
貧血食
・貧血食の対象となる患者は、血中ヘモグロビン濃度が10ｇ/dL以下であり、その原因が鉄分の欠乏に由来する患者です。
ヘモグロビン濃度が10ｇ/dL以下 になっているか確認し、食事箋にも記載しておきましょう。
＊特別加算食でも、食形態調整も対応します。
それぞれの食事で、きざみ食やペースト食対応の方がいらっしゃればそれぞれ対応します。
＊病態に応じて組み合わせます。
・糖尿病＋心疾患であれば、エネルギーコントロール食＋塩分６ｇ未満、
・糖尿病＋術後なら、エネルギーコントロール食＋胃潰瘍食。
となり、その対応の食事となります。
主食の選択・アレルギー対応・禁食対応
これらに加えて、
- 主食の選択（パン・麺）
- アレルギーの対応
- 禁食の対応（とくに牛乳禁が多い！）
を、組み合わせてその方独自の食事が完成されます。
間違いやすい「高血圧」「心臓疾患」の塩分制限食
- 高血圧
の方への塩分制限により、加算をいただくことはできません。
- 心臓疾患
の方へは塩分制限食は加算対象です。
＊これは、あくまでも『腎臓食に準じて取り扱う』となっている点は注意しましょう。
まとめ
病院の食事は、このように大きく分けて
- 一般食
- 特別加算食
に分かれています。
そして、嚥下調整食分類により形態を調整して提供しています。
栄養管理業務は給食業務を基にして成り立っています。おいしい食事があるから食べていただけるし、治療にもなっています。給食管理と栄養管理はつながっています。
まずすぐにできることとは、
週間献立表を見て『今日は何が出るのかな？』と確認すること。
そして病棟へ行って、食事を見てみることでしょうか。
明日からまたがんばりましょう。
今日もお疲れさまでした！
嚥下調整食分類についてはこちらに詳しく書いています↓
食事内容を一番わかっている職種は、管理栄養士。
食事があっているかな？というのも、ミールラウンドで確認しています↓
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